Revizyon Diz Protezi: Nedir? Neden ve Nasıl Yapılır?

Revizyon Diz Protezi; protez gevşemesi, enfeksiyon, aşınma veya diz ekleminde stabilite kaybı nedeniyle mevcut protezin tamamının ya da bir bölümünün değiştirildiği cerrahi işlemdir. Revizyon diz protezi ameliyatında protezin başarısızlık nedeni, kemik kaybı ve bağların durumu değerlendirilerek hastaya özel cerrahi planlama yapılır. Tedavinin temel amacı ağrıyı azaltmak, diz ekleminin dengesini yeniden sağlamak ve yürüme fonksiyonunu iyileştirmektir.

Revizyon Diz Protezi Nedir?

Diz protezi ameliyatı, ileri evre diz kireçlenmesi nedeniyle ciddi ağrı ve günlük yaşamında kısıtlılık yaşayan hastalarda uygulanan etkili bir tedavi yöntemidir. Günümüzde uygulanan diz protezleri uzun yıllar problemsiz şekilde işlev görebilmektedir. Ancak bazen zaman içerisinde protez gevşemesi, aşınma, enfeksiyon veya diz ekleminde stabilite kaybı gibi sorunlar gelişebilir.

Daha önce diz protezi ameliyatı olmuş bir hastada mevcut protezin tamamının veya bir bölümünün değiştirilmesi işlemine diz protezi revizyonu ya da revizyon diz protezi ameliyatı adı verilir. Revizyon ameliyatları, ilk defa yapılan diz protezi ameliyatlarına göre daha özellikli olabilir. Bunun önemli nedenleri arasında mevcut protezin çıkarılması, protezde enfeksiyon olup olmadığının tespiti, protez çıkarırken oluşacak kemik kaybı, bağların durumu ve diz ekleminin yeniden stabil şekilde oluşturulması gerekliliği bulunur.

Diz protezi revizyonu ameliyatında amaç yalnızca eski protezi değiştirmek değildir. İlk protezin neden değiştirilmesi gerektiğini belirleyerek yeniden ağrısız, dengeli ve işlevsel bir diz eklemi oluşturmaktır. Diz protezi revizyonu ameliyatı, daha önce diz protezi ameliyatı olmuş bir hastada mevcut protezin değiştirilmesi işlemidir. Diz protezi temel olarak uyluk kemiği ve kaval kemiğine yerleştirilen komponent ile bu iki komponent arasına konulan polietilen ara yüzeyden oluşur. Bazı hastalarda patella, yani diz kapağı kemiğine de protez komponenti yerleştirilir.

Diz protezi revizyon ameliyatı işleminde bu bileşenlerin tamamının değiştirilmesi her zaman gerekli değildir. Örneğin, metal protez komponentleri sağlam ve uygun pozisyonda olan bazı hastalarda sadece polietilen ara yüzeyin değiştirilmesi yeterli olabilir. Ancak protezde gevşeme, yerleşim bozukluğu veya ciddi stabilite problemi varsa diğer tüm bileşenleri de değiştirmek gerekebilir. Diz protezi revizyonu ameliyatında hangi komponentlerin değiştirileceğine hastanın şikâyetleri, muayene bulguları ve radyolojik incelemeler sonucunda karar verilir.

Diz protezi revizyonu ameliyatı, ilk diz protezi ameliyatına göre daha zorlayıcı olabilir. Kemik kaybının miktarı, protezin çıkarılması sırasında karşılaşılabilecek güçlükler ve diz çevresi bağların yetersizliği cerrahinin karmaşıklığını artırabilir. Diz protezi revizyonu ameliyatında karşılaşılabilecek komplikasyonlar ilk ameliyatla büyük oranda benzerlik gösterse de komplikasyon görülme ihtimali bir miktar daha artmıştır.

Tekrar enfeksiyon, kanama, damar veya sinir yaralanması, kemik kırığı, dizde sertlik, instabilite, damar içerisinde pıhtı oluşumu ve yeniden protez gevşemesi gelişebilecek komplikasyonlar arasında sayılabilir. Ancak her revizyon ameliyatının risk düzeyi aynı değildir.

Erken evre enfeksiyonlarında uygulanan polietilen ara yüzeyin değiştirildiği bir ameliyat ile ileri kemik kaybı nedeniyle yapılan bir revizyon diz protezi ameliyatı arasında önemli farklılıklar vardır. Ameliyat öncesinde hastanın genel sağlık durumu, kemik kalitesi ve yapılacak cerrahi işlemin detayları değerlendirilerek riskler hastaya anlatılır.

Revizyon Diz Protezi Neden Yapılır?

Diz protezi gevşemesi, protezin tamamının veya bazı bileşenlerinin kemikle olan bağlantısının bozulmasıdır. Protez ameliyatından sonra yıllarca rahat yürüyebilen bir hastada yeniden yürüme sırasında ağrı başlaması, gevşemenin ilk belirtilerinden biri olabilir.

Gevşeme genellikle zamanla gelişir. Ancak bazı durumlarda protez ve kemik arası yeterli tutunma olmaması veya enfeksiyon gibi nedenlerle daha erken dönemde de ortaya çıkabilir. Gevşemeye bağlı ağrı genellikle yük vermekle artar.

Diz Protezi Gevşeme Belirtileri:

• Yürümekle artan diz ağrısı.
• Hareket başlangıcında daha önce olmayan ağrı.
• Dizde şişme.
• Yürüme mesafesinde azalma.
• Merdiven inip çıkarken ağrı.
• Dizde boşalma veya güvensizlik (instabilite) hissi.
• Diz çevresinde şekil bozukluğu.

Diz protezi ameliyatı olan hastaların önemli bir bölümü protezlerini uzun yıllar sorunsuz şekilde kullanabilmektedir. Bununla birlikte bazı hastalarda protezde bazı sorunlar gelişebilir. Tüm bu sorunlar kendine özgü tedavi yöntemleri gerektirir. Bu nedenle revizyon kararı verilirken protezin neden başarısız olduğunun belirlenmesi önem arz etmektedir.

Revizyon Diz Protezinin Gerekli Olduğu Durumlar:

• Protez Gevşemesi: Protez, çimento ve kemik arasındaki bağlantının zamanla bozulmasıdır.
• Protez Enfeksiyonu: Protez enfeksiyonu, ağrıya ve protezin işlevini kaybetmesine neden olabilir. Tek başına antibiyotik tedavisi ile geçmez.
• Polietilen Aşınması: Protezin hareketli yüzeylerinde meydana gelen aşınma, eklem mekaniğini bozarak kemik kaybına yol açabilir. Bu da gevşeme yapabilir.
• Diz Ekleminde İnstabilite: Bağların yeterli işlev görmemesi veya protezin mekanik sorunları nedeniyle dizde boşalma ve güvensizlik, yani instabilite hissi oluşabilir.
• Protez Bileşenlerinin Hatalı Konumlanması: Protezin yerleşimindeki sorunlar ağrı, hareket kısıtlılığı ve eklemin normal fonksiyon göstermemesine neden olabilir.
• Protez Çevresi Kırıklar: Diz protez komponentlerinin yerleştirildiği kemiklerde meydana gelen bazı kırıklarda protezin değiştirilmesi gerekebilir.
• Diz Hareketlerinde Ciddi Kısıtlılık: Bazı sert dizlerde (özellikle mekanik probleme bağlı geliştiyse) revizyon ameliyatı gündeme gelebilir.

Diz protezi gevşemesi tanısında hastanın şikâyetleri, fiziki muayene ve görüntüleme yöntemleri hepsi birlikte değerlendirilir. İlk aşamada hikâye ve fiziki muayene sonrası genellikle ayakta çekilen standart diz röntgenleri kullanılır. Gerektiğinde özel görüntüler istenebilir.

Daha önceden çekilmiş röntgenlerin yeni görüntülerle karşılaştırılması da oldukça değerlidir. Bu karşılaştırmalar sayesinde protezin pozisyonunda değişiklik var mı, protez ile kemik arasında boşluklar var mı veya kemik kaybı gibi bulgular değerlendirilebilir. Bazı hastalarda daha ileri tetkik gerekebilir. Özellikle bilgisayarlı tomografi ile protez çevresinde kemik kaybı ve komponentlerin konumu daha ayrıntılı incelenebilir.

Diz protezi revizyonu ameliyatı planlanan hastalarda enfeksiyon ihtimalinin de değerlendirilmesi gerekir. Muayene bu noktada çok değerlidir. Aynı zamanda sedimantasyon, tam kan sayımı ve CRP gibi kan testleri kullanılabilir. Enfeksiyon şüphesi varsa diz ekleminden sıvı alınarak laboratuvarda incelemeler yapılması gerekebilir. Enfeksiyona bağlı gevşeme ile enfeksiyon olmadan gelişen gevşemeye olan tedavi yaklaşımı birbirinden farklı olduğu için bu ayrım önemlidir.

Revizyon Diz Protezi Nasıl Yapılır?

Diz protezi revizyonu ameliyatı, mevcut protezdeki soruna ve hastanın kemik yapısına göre belirlenerek yapılır. Diz protezi revizyonu ameliyatı öncesinde protezin hangi komponentlerinin değiştirileceği, kemik kaybının miktarı, diz bağlarının durumu ve kullanılması planlanan yeni implantlar ayrıntılı şekilde değerlendirilir. Ameliyat sırasında da mevcut protezin tüm bileşenleriyle protez çevresi dokular değerlendirilir. Gevşemiş veya değiştirilmesi gereken kısımlar çevredeki kemik dokusu korunarak çıkarılır.

İçerideki protezin çıkarılmasından sonra uyluk kemiği ve kaval kemiklerinde oluşan kayıplar değerlendirilir. Kemik kaybı az olan hastalarda standart revizyon protezleri ile yeterli tespit sağlanabilirken, çok fazla kemik kaybı bulunan hastalarda metal destekler, kemik greftleri ve/veya özel implantlar kullanılması gerekebilir.

Revizyon diz protezlerinde sıklıkla kemik medullası içerisine uzanan saplı komponentler tercih edilir. Bu komponentler protezin daha stabil olmasına ve yükün daha geniş bir kemik alanına aktarılmasına yardımcı olabilir.

Diz çevresi bağların yeterli olmadığı hastalarda ise daha yüksek stabilite sağlayan menteşeli diz protezi tasarımlarına ihtiyaç duyulabilir. Diz protezi revizyonu ameliyatının önemli aşamalarından biri de dizin yumuşak doku dengesinin sağlanmasıdır. Diz ekleminin hem düzken hem de bükülü pozisyonda iken dengeli olması, protezin uzun dönem sağlıklı kullanılabilmesi için önemlidir. Diz protezi revizyonu ameliyatının ana hedefi, ağrıyı azaltmak ve tekrardan hastanın sağlıklı şekilde yürüyebileceği stabil diz eklemini oluşturmaktır.

Revizyon Diz Protezi Komplikasyonları

Diz protezi revizyon ameliyatında görülen önemli sorunlardan biri, protez çevresinde oluşan kemik kaybıdır. Kemik kaybı birkaç şekilde olabilir. Protez gevşemesi, hareketli yüzeylerin aşınması ile oluşan partiküllere bağlı osteoliz, enfeksiyon veya mevcut protezin çıkarılması sırasında kemik kaybı oluşabilir. Yeni konacak protezin sağlam bir kemik dokuya yerleştirilmesi gerekir. Bu nedenle kemik kaybının en az seviyede olması ameliyat başarısı için önemlidir.

Kemik kaybının miktarına ve nerede olduğuna göre farklı yöntemler kullanılabilir. Daha az olan kemik kayıplarında kemik greftleri veya metal destekler yeterli olabilirken, daha büyük kemik kayıplarında özel revizyon protezleri, metal koniler veya sleeve adı verilen destek yapıları kullanılabilir.

Bazı daha ileri olgularda kemik kaybını telafi etmek için tümör tipi revizyon protezlerine ihtiyaç duyulabilir. Bu nedenle revizyon ameliyatı öncesinde var olan kemik kaybının değerlendirilmesi ve ameliyatta gelişebilecek kemik kayıplarının hesaplanması cerrahi başarının önemli bir parçasıdır.

Diz protez enfeksiyonu, protez ameliyatlarından sonra görülen ciddi komplikasyonlardan biridir. Diz protez enfeksiyonu yapılan ameliyattan kısa süre sonra ortaya çıkabileceği gibi yıllar sonra da ortaya çıkabilir. Hastalarda ağrı, şişlik, kızarıklık, sıcaklık artışı, yara yerinden akıntı veya ateş görülebilir. Bazen kronik diz protez enfeksiyonlarında belirgin ateş olmadan yalnızca ağrı ve protez gevşemesi bulunabilir.

Burada diz protez enfeksiyonuna bağlı gevşeme tanısını koymak tedaviyi değiştirdiği için önemlidir. Diz protezi enfeksiyonunun tedavisi, enfeksiyonun süresine, hangi mikroorganizmanın neden olduğuna, protezin stabilitesine ve hastanın genel sağlık durumuna göre değişir. Bazı erken dönem enfeksiyonlarda protez korunarak cerrahi temizleme, debridman ve polietilen komponent değiştirilmesi ile antibiyotik tedavisi yeterli olabilir.

Bazı hastalarda ise enfekte protezin çıkarılması gerekir. Bu durumda tek veya iki aşamalı diz protezi revizyonu ameliyatı uygulanabilir. İki aşamalı diz protezi revizyon ameliyatında ilk ameliyatta enfekte protezin tamamı çıkarılır, enfekte kötü durumdaki dokular temizlenir.

Sıklıkla antibiyotikli çimento denilen geçici bir parça kemikler arasındaki boşluğa yerleştirilir. Ameliyat sonrası uzun dönem antibiyotik kullanımı gerekir. Enfeksiyon kontrol altına alındıktan sonra ikinci ameliyatta kalıcı revizyon diz protezi yerleştirilir. Tedavinin seçimi hastaya göre yapılır. Enfeksiyon hastalıkları uzmanı ile birlikte değerlendirme gerekebilir.

Revizyon Diz Protezi İyileşme Dönemi

Revizyon diz protezi ameliyatı sonrası iyileşme süreci, yapılan işlemin kapsamına göre değişir. Kemik kaybının az olduğu ve protezin stabil bir şekilde yerleştirildiği hastalarda ameliyattan sonra erken dönemde yük vererek yürümeye başlanabilir. Ancak ileri kemik kaybı, kemik grefti uygulaması ve/veya eşlik eden kırık olan hastalarda ameliyattan sonra yük vererek yürüme bir süre kısıtlanabilir.

Diz protezi revizyonu ameliyatı sonrası ağrı kontrolü, pıhtı oluşumu olmaması için tedavi düzenlenmesi, yara bakımı ve fizik tedavi uygulamaları planlanır. Diz hareketlerinin devam ettirilmesi ve kas gücünün kazanılması, iyileşme sürecinin önemli parçalarıdır. Hastanın yürüteç veya koltuk değneği kullanma süresi hastaya ve yapılan işleme göre değişir. Mümkün olan en kısa sürede bırakması istenir. Bu süre günlük pratiğimizde genellikle 4-6 hafta olmaktadır.

Günlük rutin aktivitelere dönüş bazı hastalarda birkaç ay içerisinde olabilirken, daha ileri evre revizyon ameliyatlarında ise iyileşme daha uzun sürebilir. Özellikle birden fazla revizyon ameliyatı geçirmiş hastalarda ameliyat öncesindeki hareket açıklığı ve kas gücü, ameliyat sonrası fonksiyonel sonuçları etkileyebilir.